В ____________ районный (городской) суд

                Истец: (Ф.И.О., орган опеки и попечительства и

               т.п., адрес) _____________________________

               Ответчик: (Ф.И.О. родителя, адрес) __________

        ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЛИШЕНИИ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ

      (Ф.И.О.)  является(ются) родителем(ями) ребенка (детей)

         (имя, дата рождения)    . 
 Он(и) не выполняет(ют) своих родительских обязанностей, 
длительное время пьянствует(ют) (употребляет(ют) наркотики),
 по заключению   врачей, является(ются) хроническим(и) 
алкоголиком(ами), наркоманом(ами. 
Ответчик(и) не заботятся о нравственном  и физическом развитии
ребенка (детей), обучении (их) и подготовке к общественно 
полезному труду       (привести примеры)   . Неоднократно органы
опеки и попечительства проводили с ним(и) беседы о необходимости 
изменения поведения и отношения к воспитанию ребенка (детей). 
Положительных результатов это не дало.
В соответствии со ст.ст. 69-71 СК РФ 

 Прошу:

1. Лишить родительских прав в отношении сына (дочери, детей)

      (имя, дата рождения)    .

2. Взыскать с ответчика(ов) алименты на содержание ребенка (детей).

 
Приложение:

1. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).

2. Имеющиеся доказательства по иску.

3. Копия искового заявления.

 Дата   Подпись